Regeringsrätten referat RÅ 2009 ref. 65

Court
Regeringsrätten
Reference
RÅ 2009 ref. 65
Målnummer
7855-07
Avdelning
2
Avgörandedatum
2009-05-14
Rubrik
Fråga om återkallelse av läkarlegitimation på grund av grov oskicklighet vid yrkesutövningen.
Lagrum
5 kap. 3 § och 7 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

I en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd yrkade Socialstyrelsen i första hand att E.B:s legitimation som läkare skulle återkallas och i andra hand att han skulle åläggas disciplinpåföljd. Socialstyrelsen anförde bl.a. följande: E.B. har under en lång följd av år arbetat med metoder som inte faller inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet, hans dokumentation av patientkontakterna är bristfällig och han utfärdar intyg utan noggranna undersökningar och utifrån osäkert medicinskt underlag. Vidare har han i skriftligt ordinationsunderlag uppmanat en undersköterska att ge intravenösa infusioner samt att härefter överlåta till patienten själv att ta bort insatt venkanyl. Dessutom har E.B. ordinerat narkotiska preparat utan att iaktta sådan försiktighet som erfordras. E.B. och hans verksamhet har varit föremål för Socialstyrelsens tillsyn sedan lång tid tillbaka. I tre tidigare ärenden har Socialstyrelsen haft synpunkter på hans verksamhet och lämnat påpekande med innebörden att han skall arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inom ramen för gällande lagstiftning. Den 23 oktober 2003 mottog Socialstyrelsen en skrivelse från en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som bifogade en ordination från E.B. rubricerad som "ordination till sköterska, undersköterska eller motsvarande". Av ordinationen framgick att E.B. ville ha hjälp med intravenös infusion av EDTA. MAS kontaktade den patientansvarige läkaren vid Akademiska sjukhuset. Denne läkare uppgav dock att han inte kunde ansvara för denna behandling, varför vårdtagaren meddelades att kommunens sjuksköterska inte kunde bidra med hjälp i denna fråga. E.B:s verksamhetsredovisning för år 2002 visar att den vanligast förekommande diagnosen var "kronisk tungmetallintox" och den näst vanligaste var "elöverkänslighet". I samband med tillsynsbesök begärde Socialstyrelsen journalkopior av alla patienter som behandlats under en slumpvis vald dag. Socialstyrelsen begärde även kopia av journaler avseende de patienter som behandlats med EDTA de tre senaste åren. Av granskat journalmaterial framgår att E.B. frekvent har beställt analyser av sina patienters avföring och urin. Därför har Socialstyrelsen även inhämtat ett utlåtande avseende klinisk relevans av feces- respektive urinanalys av olika grundämnen, inklusive tungmetaller, från Socialstyrelsens vetenskapliga råd i klinisk kemi, professor Arne Lundblad. – Efter granskning av ovan nämnda journalmaterial har Socialstyrelsen framfört följande kritik mot E.B:s verksamhet:

1. Behandling med EDTA har skett till patienter utifrån bristfällig diagnossättning. Patient nr 1 (smakar metall i munnen), nr 3 (tungmetallskada, manganförgiftning), nr 4 (tungmetallskada, tungmetallintox) och nr 5 (MS skov utlöst i samband med exposition av tungmetaller).

2. Behandling med EDTA har skett till patienter på icke godkända indikationer. Patient nr 1 (smakar metall i munnen 2003-03-12) och nr 2 (amyotrofisk lateralskleros).

3. Diagnos har ställts utifrån icke vetenskapligt förankrade metoder. Redan 1993 informerade Socialstyrelsen E.B. om att analysera avföring i syfte att mäta tungmetaller inte är en undersökningsmetod med klinisk relevans enligt ett remissvar från yrkesmedicinska kliniken, Huddinge sjukhus. Denna bedömning kvarstår oförändrad. Patient nr 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10 och 11.

4. I strid mot läkemedelsförordningen har förskrivningar skett utan den försiktighet som föreskrivs i läkemedelsförordningen. Patient nr 1 och 9 (läkemedel), patient 10 och 11 (sprutor, kanyler).

5. Dokumentation av diagnos, status, bedömning och planering är bristfällig och ger inte tillräckligt underlag för adekvata bedömningar av patienternas tillstånd. Patient nr 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 och 10.

6. Intyg har utfärdats utan noggranna undersökningar och utifrån osäkert medicinskt underlag. Patient nr 2 (sanering av amalgamfyllningar), nr 3 (befrias från att ha halvlyset på vid bilkörning på grund av el-allergi), nr 4 (köra egen bil pga. artros, ryggskada och plantarfasceit) och nr 7 (intyg om ominstallation av elektriska ledningar i väggarna i patientens bostad).

7. Behandlingsmeddelande avseende intravenös infusion har utfärdats på icke godtagbart sätt. Patient nr 1, 2, 3 och 5.

Vidare saknas dokumentation av somatiska undersökningar av patienterna eller så är dokumentationen ofullständig. Psykiatriskt status saknas i de fall där mediciner mot psykiatriska tillstånd ordinerats till patienter. – Socialstyrelsen har granskat 36 journaler och funnit anledning att rikta kritik mot handläggningen i 11 fall. Socialstyrelsen anser att E.B. har ställt diagnos efter provtagningar som saknar vetenskapligt stöd och utan att tillräckligt beakta andra tänkbara diagnoser som förklaring till patienternas besvär. E.B. kan därför inte anses ha utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienterna har härigenom inte getts den sakkunniga och omsorgsfulla vård som krävs enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. Dessa fel är inte ringa och några ursäktande omständigheter har inte framkommit. E.B. har trots upprepade påstötningar fortsatt sin verksamhet utan att efterfölja Socialstyrelsens tillrättavisning och han utgör därmed en patientsäkerhetsrisk. Socialstyrelsen anser således att E.B. vid upprepade tillfällen har visat prov på grov oskicklighet vid utövande av sitt läkaryrke och han är därför uppenbart olämplig att inneha legitimation som läkare. – Socialstyrelsen åberopade ett utlåtande av professor emeritus Arne Lundblad om den kliniska relevansen av feces- respektive urinanalys av olika grundämnen inklusive tungmetaller som stöd för diagnosen tungmetallförgiftning.

E.B. motsatte sig att hans legitimation som läkare skulle återkallas och överlämnade åt ansvarsnämnden att bedöma om han skulle åläggas disciplinpåföljd. Han anförde bl.a. följande. EDTA är ett syntetiskt ämne. Det tillförs kroppen i form av en infusion. EDTA-molekylen binder mineraler till sig, som t ex tungmetaller. Sedan slutet på 1980-talet har han blivit uppmärksam på att många människor blir sjuka av tungmetallpåverkan från dentalt amalgam. De symptom som man ser hos dessa patienter överensstämmer mycket väl med de symptom som finns listade för kronisk kvicksilverförgiftning. I slutet av 1990-talet träffade han på ett stort antal patienter med denna typ av symptom. Det är av avgörande betydelse att detta inte var ett selekterat patientmaterial utan dessa patienter hade sökt på eget initiativ, utan remiss. Diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning (kron Hg intox) sätter han när patienten har klassiska symptom i kombination med något eller några prover som visar på förhöjda kvicksilvervärden. Det kan då röra sig om förhöjd kvicksilverhalt i liqvor, påvisande av kvicksilver i enstaka blodkroppar (s k neutronmikroskopi), förhöjd halt av kvicksilver i urin, blod, plasma eller saliv. Diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning? (kron Hg intox susp, kron Hg intox?) (observera frågetecknet efter diagnosen) ställer han när patienten uppvisar klassiska symptom. Det finns ofta ett klart samband mellan ökad exponering och ökade symptom. Många patienter uppger t.ex. att de blir starkt försämrade i samband med urborrning av amalgam eller insättning av nytt amalgam. Det är välkänt att dessa åtgärder ger en klart ökad exponering av kvicksilver under några dagar efter åtgärden. Frågetecknet anger att diagnosen är misstänkt men inte bekräftad genom provsvar. Det är känt att kvicksilver binder sig till svavelhaltiga ämnen, t.ex. svavelhaltiga proteiner. Detta medför att halterna av kvicksilver i urin, blod och andra kroppsvätskor kan vara normala trots att personen i fråga ändå är förgiftad av kvicksilver och har symptom på kronisk kvicksilverförgiftning. När exponering för kvicksilver upphör kommer kvicksilver att gradvis utsöndras ur kroppen. I det mest kritiska organet, hjärnan/centrala nervsystemet sker detta dock mycket långsamt. Halveringstiden för det kvicksilver som bundits till hjärnsubstansen anses vara upp till 18 år (det varierar hos olika celltyper i hjärnan). Detta medför att symptom som är orsakade av kronisk kvicksilverförgiftning kan kvarstå under mycket lång tid. Förekomst av tungmetaller i avföring (feces) ger ett mått på pågående exponering alternativt pågående utsöndring. Ett förhöjt värde kan således inte läggas till grund för diagnosen kronisk tungmetallförgiftning. Denna upplysning är dock inte alls ointressant. Kroppens egen avgiftande verksamhet försiggår ju genom levern och tungmetaller utsöndras därför med gallan till tarmkanalen. Om man finner förhöjda halter av någon tungmetall i avföring utan att det finns en motsvarande exponering för ifrågavarande ämne från dentalt kvicksilveramalgam, föda, inandning, osv., kan förhöjningen orsakas av att personen utsöndrar ämnet via gallan. Därför kan förhöjda halter av tungmetaller i feces vara ett mått på kroppens utsöndringsförmåga. Det finns idag inte något vetenskapligt underlag som kan styrka ett samband mellan allmänna sjukdomssymptom och amalgamfyllningar, andra dentala material eller elektricitet, vilket naturligtvis är ett problem. Att det allmänna likväl är införstått med att dentala material kan orsaka generella sjukdomstillstånd framgår av 7 § tandvårdsförordningen, enligt vilka bestämmelser patienten kan få byta dentalt material inom ramen för en medicinsk rehabilitering och då till de avgifter som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen betonar i Allmänna råd 1998:3 också vikten av att lyssna, respektera och ta patienten på allvar. Patienterna kommer till honom då de upplevt att de under lång tid inte fått någon hjälp på andra håll inom sjukvården. Det han gör är just att så långt som möjligt hjälpa patienter med denna svåra problembild. Frånvaron av säkerställt orsakssamband får nämligen inte hindra att patienterna får hjälp. Han utgår från den kliniska bilden och finner att bl.a. avföringsprover kan vara kompletterande hjälp. Det kan inte sägas att det han gör strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet eftersom någon sådan inte finns för denna patientgrupp. Behandling med EDTA mot tungmetallbelastning har skett efter önskemål från patienterna och har inte inneburit några risker. Patienterna har också upplevt en förbättring i tillståndet efter behandlingen. Det skall också framhållas att EDTA används just vid metallförgiftningar eftersom det har förmåga att binda metaller. Det kan också konstateras att Socialstyrelsen i Allmänna råd 1998:3 avråder från mätning av kvicksilver i blod eller urin i diagnostiskt syfte eftersom det inte anses meningsfullt, medan Arne Lundblad i sitt utlåtande anger följande: "För att diagnosen "tungmetallförgiftning" skall ställas måste blod eller annan vävnad analyseras. Utsöndring i urin kan också vara relevant…. Analyser av metaller i feces däremot har ingen säker relevans….". Med detta vill han visa att rönen hela tiden ändras. Såvitt han förstår anmälan kritiseras han för sina diagnosmetoder. När det gäller diagnosmetod finns dock i dagsläget inte någon "vetenskap och beprövad erfarenhet". Inte heller kan det påstås att hans diagnosmetod skulle vara fel eller sätta patientsäkerheten i fara när det gäller dessa patienter som är väl utredda sedan lång tid. Han kan inte se att han varit grovt oskicklig vid utövandet av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Någon grund för återkallelse av hans läkarlegitimation finns därmed inte. Däremot medger han kritiken mot hans journalföring och behandlingsmeddelandet till undersköterska. Om dessa försummelser skall leda till disciplinpåföljd överlämnar han till ansvarsnämnden att bedöma.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2005-12-15, ordförande Johnsson) gjorde följande sammanfattande bedömning. Det är utifrån de elva patientfall som granskats i detta ärende uppenbart att E.B:s arbetssätt markant avviker från vad som är vedertaget inom den på vetenskap och beprövad erfarenhet grundade medicinen. Hans journalföring är mycket bristfällig och sedvanlig värdering av sjukhistoria och status i form av bedömning saknas. E.B. ställer systematiskt diagnoser, elallergi och tungmetallförgiftning, utan att ha stöd i sjukhistoria eller undersökningar. Han har i flera fall upprepade gånger ordinerat infusioner med askorbinsyra och EDTA gentemot förmodad elallergi alternativt tungmetallskada. Denna behandling, som inte är oskadlig, har inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. E.B. har i stor utsträckning ordinerat andra behandlingar, till synes med förmodat antioxidativ effekt, utan adekvat underlag. Det är att märka att han till två patienter med allvarlig neurologisk sjukdom, amyotrofisk lateral skleros och multipel skleros, ordinerat infusioner med askorbinsyra och EDTA med motiveringen att deras sjukdomar sannolikt förvärrats av tungmetallexposition och därmed förknippade oxidativa processer. Det finns inget vetenskapligt stöd för denna spekulation och inte heller för att behandla patienter med amyotrofisk lateral skleros och multipel skleros med infusioner bestående av askorbinsyra och EDTA. E.B. har dessutom brustit i försiktighet vid förskrivning av narkotiskt läkemedel och upprättat intyg utifrån osäkert medicinskt underlag. Hans handläggning visar således omfattande och genomgripande brister, som tidigare kritiserats av Socialstyrelsen. Ansvarsnämnden finner att han härigenom varit grovt oskicklig vid utövningen av läkaryrket. Hans legitimation som läkare skall därför återkallas. – Ansvarsnämnden återkallar – med stöd av 5 kap. 7 § första stycket 1 LYHS – E.B:s legitimation som läkare.

E.B. överklagade ansvarsnämndens beslut hos länsrätten och yrkade i första hand att beslutet skulle upphävas. I andra hand yrkade han att prövotid skulle meddelas. Vidare yrkade han ersättning för rättegångskostnader. Han anförde bl.a. följande: Han medger kritik mot journalföringen men bestrider att han har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke och att han har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Han har i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet givit samtliga aktuella patienter en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och patienterna har visats omtanke och respekt. Även om hans metoder inte skulle anses vara förenliga med "beprövad erfarenhet" får nya metoder användas under förutsättning att de används kritiskt. Detta har skett i samtliga aktuella fall. Om rätten skulle finna att han inte fullgjort vad som åligger honom som läkare är felet av sådan art att endast disciplinpåföljd kan komma ifråga. För de fall att han kan anses ha gjort sig skyldig till förseelse som motiverar disciplinpåföljd har dock merparten av förseelserna ägt rum före juni 2003 och är därmed enligt 5 kap. 5 § LYHS preskriberade. Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet skiftar i takt med forskningens utveckling, nya behandlingsstrategier etc. Socialutskottet har tidigt uttalat, bl.a. i SoU 1973:27, att "inom ramen [för vetenskap och beprövad erfarenhet] har läkaren frihet att tillämpa de läkemetoder han anser mest adekvata. Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd och de allmänna domstolarna". Ansvarsnämnden ifrågasätter framför allt hans diagnoser elöverkänslighet och tungmetallförgiftning samt hans ordinationer av askorbinsyra och EDTA mot dessa sjukdomstillstånd. Han är medveten om att behandlingsmetoderna är relativt nya. Han har aktivt tagit sig an svårbedömda patienter som av sjukvården i övrigt behandlats illa eller helt negligerats. Detta har medfört att han i mycket högre grad än normalt utsatt sig för kritik. Det kan inte läggas honom till last att i denna situation ordinera en relativt ny sorts behandling då patienterna upplevt att av tidigare läkare insatta behandlingar ej lett till något resultat. En klar förbättring hos samtliga aktuella patienter har dessutom kunnat konstateras efter hans ordinerade behandlingar. Ansvarsnämnden har tidigare också uttalat att rent vetenskapligt kan olika skolor stå mot varandra och vad som avses med beprövad erfarenhet kan variera mellan läkare. Man har vidare ansett att det inte kan bedömas vara fel eller försummelse om en läkare utövat en godtagbar behandling och dessutom använt sig av s.k. naturläkemedel under förutsättning att dessa saknat kända biverkningar. Förutsättningen har dock varit att patienten själv uttryckt önskemål om behandlingen. Vad som framkommit i målet har inte visat att han på ett otvetydigt sätt agerat felaktigt. När det gäller en läkares möjligheter att använda nya metoder hänvisas till Kammarrättens i Stockholm dom den 3 november 1976 i mål nr 1887-1975. Vidare har ansvarsnämnden i beslut 2431/2433/96:A6 angivit att behandling med alternativmedicinsk metod, trots att den inte ryms inom begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet, under vissa förutsättningar kan godtagas fast den ges av legitimerad yrkesutövare. – E.B. utvecklade i övrigt sin talan i särskilda hänseenden som i länsrättens dom redovisats under rubrikerna Tungmetallförgiftning, Elöverkänslighet, ETDA-behandling, Behandling med antioxidanter samt Kommentarer kring patientfallen. Han hänvisade i anslutning till dessa frågor till ett större antal artiklar, undersökningar, utredningar, forskningsrapporter och läkarutlåtanden m.m.

Socialstyrelsen, som bestred bifall till överklagandet, anförde bl.a. följande. Den sammantagna bedömningen är att E.B:s handläggning visat omfattande och genomgripande brister och han har härigenom varit grovt oskicklig vid utövningen av läkaryrket. Empati och vänligt bemötande är nödvändigt men inte i sig tillräckligt för att kvalificera en yrkesutövare att erhålla och behålla sin legitimation som läkare. Fokus för bedömningen måste vara utifrån en samlad bild av det sätt som E.B. utövat sin verksamhet som läkare. Behandlingsmetoder som är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet finns inte listade på Socialstyrelsen. Rent generellt kan man dock säga att metoder som uppfyller dessa krav är metoder som lärs ut under den utbildning som leder fram till legitimation eller specialistutbildning, samt metoder som är allmänt accepterade inom professionen. Det sker en ständig utveckling och förnyelse inom sjukvården. När legitimerad personal vill införa och prova nya metoder måste detta ske inom ramen för en klinisk studie, godkänd av en regional etikprövningsnämnd i enlighet med lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Detta medför även att kunskap kan tas tillvara och spridas. Det är ostridigt att metoderna att ordinera EDTA och askorbinsyra som behandling av patienter som relaterar sina besvär till amalgam och elöverkänslighet, inte är metoder som lärs ut under utbildningen och de är inte heller allmänt accepterade inom professionen. E.B. har inte kritiserats för användning av naturläkemedel och vad E.B. anfört i detta avseende är därför inte relevant. Socialstyrelsen anser vidare att dåligt dokumenterade fallbeskrivningar inte utgör en vetenskapligt godtagbar grund för att bedöma en metod. Enligt avgöranden från underinstanserna kan i undantagsfall en legitimerad yrkesutövares medverkan vid en komplementär behandling godtas om det är patienten som tagit initiativet till behandlingen och den ges samtidigt eller efter en etablerad behandling, som inte längre är motiverad. Behandlingen får därtill inte innebära några risker och bara ha försumbara biverkningar. I sammanhanget kan även hänvisas till Regeringsrättens avgöranden RÅ 1998 ref. 41 I och II. En tolkning av dessa rättsfall ger vid handen att utrymmet för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal att använda alternativa/komplementärmedicinska metoder är mycket begränsat. – Socialstyrelsen redovisade i övrigt sina synpunkter på det omfattande material till vilket E.B. hänvisat vid utveckling av sin talan.

Länsrätten höll muntlig förhandling i målet den 18 oktober 2006. E.B. anförde därvid bl.a. följande. Den behandling som han gett har inte undergrävt den tillit som allmänheten kan kräva hos en legitimerad läkare. Härvid hänvisas till RÅ 1989 ref. 67. Preskriptionsreglerna som gäller i fråga om disciplinpåföljd skall gälla även återkallelse av legitimation. Alla händelser som i tiden ligger före juni 2003 är därför preskriberade. I förarbetena anges inte att preskriptionsreglerna inte gäller även vid återkallelse av legitimation. Det anges endast att det krävs särskilda skäl för att äldre händelser skall kunna beaktas. Skall man ta hänsyn till omständigheter som är äldre än två år krävs således särskild orsak. Under åren 2001 – 2006 har han ordinerat EDTA i totalt tio fall. Av dessa tio fall har Socialstyrelsen tagit upp fem i sin anmälan. Detta måste ställas i relation till att han totalt har ca 3 000 – 4 000 patienter. Han vet att hans behandlingsmetoder är nya men han har märkt förbättringar hos samtliga patienter. Patienterna har önskat den behandling han har gett och den har varit helt ofarlig. Många har dessutom blivit botade. Exponering av dentalt amalgam kan ge biverkningar. Att prata om förgiftning och överkänslighet är kanske att ta i och han har därför numera övergått till att kalla exponeringen för amalgambiverkan. Diagnosen elöverkänslighet är omdebatterad. Han fastställer diagnosen utifrån symptomen hudrodnad, yrsel, abnorm trötthet, ökad tårsekretion, sveda i ögonen, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, matthet och huvudvärk. Det finns inga prov eller tester för att fastställa diagnosen. Behandlingen består i att man kan försöka minska exponeringen av el för patienterna i deras hemmiljö. Därför har han skrivit intyg som patienten kan lämna till kommunen för att kunna erhålla ombyggnadsbidrag för elsanering eller till Vägverket för att inte behöva köra bil med halvljus dagtid. EDTA-behandling har skett på patienter med misstänkt amalgambiverkan, påvisad blyförgiftning och manganförgiftning.

Socialstyrelsen anförde bl.a. följande vid den muntliga förhandlingen. Att inneha en legitimation medför att man står under tillsyn och legitimationen utgör en garanti för att personen har viss kunskapsnivå. Det är en sorts varudeklaration. E.B. har i flera fall fått kritik från Socialstyrelsen och han har tidigare också tilldelats en varning. E.B. har brutit mot 2 kap. 1, 4 och 6 §§ LYHS, 22 § läkemedelslagen (1992:859), 27 § Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1997:10) samt patientjournallagen (1985:562). Legitimerad personal skall arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Om man inte gör det skall man bedriva forskning. Man kan inte enskilt prova sig fram på enstaka patienter. Komplementär medicin kan vara i sin ordning på svårt sjuka patienter om all annan behandling är uttömd. Man pratar då om "sista halmstråets princip". Man skall dock som patient kunna utgå från att när man vänder sig till hälso- och sjukvården så skall man erhålla vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vill man ha annan vård får man vända sig utanför hälso- och sjukvården. Helsingforsdeklarationen rör etiska principer för medicinsk forskning. E.B. har inte gjort gällande att han bedriver forskning. Enligt svensk lag krävs dessutom godkännande av etisk forskningsnämnd. E.B:s behandlingsmetod med EDTA är inte ofarlig. Behandlingen kan ge kalciumbrist och skador på njurarna. Det är vidare inte visat att de som har amalgam kan bli metallförgiftade. Det inte är antalet fall som kritiserats som är det väsentliga utan allvaret i kritiken. Vad beträffar journalföring kan konstateras att en patient inte disponerar över vad som skall stå i journalen. Den som för journalen har en skyldighet att se till att den är fullständig. Socialstyrelsen vidhåller sin kritik i samtliga elva patientfall och delar ansvarsnämndens bedömning. Efter E.B:s presentation av sitt agerande i patientfallen har det än mer tydliggjorts att han inte respekterar vetenskap och beprövad erfarenhet. E.B. saknar differentialdiagnostiskt förhållningssätt. Han tar ingen anamnes eller utför tillräckliga undersökningar för att utesluta andra diagnoser och förhållandesätt. Det finns inte något sätt att ställa diagnosen elöverkänslighet utan i detta fall har E.B. enbart förlitat sig på patientens uppgifter. Att han under sin legitimation lämnar intyg till Vägverket att patienten inte skall behöva använda halvljus är under dessa förhållanden inte i sin ordning. Av SOSFS 1998:3 framgår att det inte är upp till läkare att föreskriva att elsanering skall ske. Det är skillnad mellan att skriva ett intyg där besvär beskrivs och att uttala sig om huruvida sanering av el skall ske eller inte.

Länsrätten i Stockholms län (2006-11-09, nämndemännen Nordebo, Högdahl och Fröberg) yttrade: Av 2 kap. 1 § LYHS framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. – Av 5 kap. 3 § LYHS framgår att om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2, 2 a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. – Av 5 kap. 5 § LYHS framgår att disciplinpåföljd inte får åläggas någon, om han eller hon inte inom två år efter förseelsen har underrättats om anmälan. – Av 5 kap. 7 § första stycket 1 LYHS framgår att legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. – Av förarbetena till den äldre lagstiftningen (prop. 1978/79:220 s. 33 och 53) framgår att reglerna om återkallelse av legitimation har till syfte att ge allmänheten ett skydd mot yrkesutövare som inte längre förmår att utöva yrket på ett tillfredsställande sätt eller som på annat sätt är olämpliga för verksamheten. Återkallelse är således att se som en skyddsåtgärd och inte som en sanktion. Lagen ställer dock upp stränga krav för att återkallelse skall få ske. En utgångspunkt i bedömningen i ett återkallelseärende bör vara om det förfarande som läggs den enskilde till last är av sådan art att det kan anses ha undergrävt den tillit som allmänheten bör kunna hysa till en legitimerad yrkesutövare. – I förarbetena till 1994 års lag (prop. 1993/94:149 s. 65) anges bl.a. följande. Det har vid beredningen efterlysts ett klargörande av vad som avses med uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet. I Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60 s. 59) har kommittén refererat till ett svar till en enskild läkare år 1976 i vilket Socialstyrelsen som sin uppfattning framfört följande till vägledning i tolkningsfrågan: "Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författningstexten innebär sålunda ett "både och" – inte ett "antingen eller". När exempelvis en ny metod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras, eventuellt efter erfarenheter vunna på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod kan accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade. I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för medicinpersonalen i vissa konkreta situationer, t.ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att anvisningarna följs." – Länsrättens bedömning – Inledningsvis finner länsrätten att utredningen inför ansvarsnämndens beslut är omfattande. I beslutet har också sakkunnig expertis deltagit. Skäl för att upphäva ansvarsnämndens beslut på grund av att ansvarsnämnden saknat erforderlig medicinsk kompetens har enligt länsrättens bedömning inte framkommit. – När det gäller frågan om återkallelse av legitimation enligt 5 kap. 7 § LYHS finns det, till skillnad mot vad som gäller för disciplinpåföljd, inga preskriptionstider. I dessa ärenden är det i regel fråga om en bedömning av lämpligheten att inneha legitimation. En bedömning av lämpligheten måste göras med hänsyn till förhållandena vid prövningstillfället. Vid denna bedömning kan det dock i vissa fall finnas anledning att ta hänsyn också till händelser eller annat som ligger långt tillbaka i tiden. Någon formell begränsning för detta finns inte. Vid prövningen av om E.B:s läkarlegitimation skall återkallas skall till följd härav göras en samlad bedömning utan hänsyn till några preskriptionstider. – Återkallelse av legitimation är att se som en skyddsåtgärd och inte som en sanktion. Lagen ställer dock upp stränga krav för att återkallelse skall få ske. En utgångspunkt i bedömningen i ett återkallelseärende bör vara om det förfarande som läggs den enskilde till last är av sådan art att det kan anses ha undergrävt den tillit som allmänheten bör kunna hysa till en legitimerad yrkesutövare. För den enskilde är återkallelse dock en mycket ingripande åtgärd. När det gäller kravet på bevisning i mål om återkallelse av legitimation har Regeringsrätten därför uttalat att det bör krävas att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade gjort sig skyldig till de allvarliga missgrepp, försummelser eller andra handlingar som lagts honom eller henne till last (se bl.a. RÅ 2000 ref. 10). – Länsrätten finner i likhet med ansvarsnämnden att E.B. har gjort sig skyldig till förseelser och brister i yrkesutövningen och att dessa varit allvarliga. Vid en sammantagen bedömning anser dock länsrätten att de föreliggande bristerna inte är av sådan art att tillräckliga skäl för återkallelse av E.B:s legitimation föreligger. Ansvarsnämndens beslut skall därmed upphävas och E.B. skall få sin läkarlegitimation tillbaka. – E.B. blev delgiven Socialstyrelsens anmälan den 9 juni 2005. Vid fråga om disciplinpåföljd kan därmed endast förseelser som inträffat efter den 9 juni 2003 beaktas. Länsrätten finner att det av utredningen i målet framgår att flera av de förseelser som E.B. gjort sig skyldig till har inträffat efter den 9 juni 2003. Dessa fel kan inte anses vara ringa och de framstår inte heller som ursäktliga. Mot bakgrund av detta anser länsrätten att E.B. skall åläggas disciplinpåföljd i form av varning. – E.B. har yrkat ersättning för sina rättegångskostnader i målet. Några regler om fördelning av rättegångskostnader finns inte i förvaltningsprocesslagen (1971:291). Huvudregeln i förvaltningsprocessen är att vardera parten bär sina egna kostnader, såvitt annat inte är särskilt föreskrivet. Någon laglig grund eller andra skäl för avsteg från denna princip föreligger inte i nu föreliggande mål. Yrkandet skall därför avslås. – Länsrätten upphäver Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut att återkalla E.B:s läkarlegitimation. – Länsrätten ålägger E.B. disciplinpåföljd i form av varning. – Länsrätten avslår yrkandet om ersättning för rättegångskostnader.

Chefsrådmannen Sandström var skiljaktig och anförde följande. Jag delar ansvarsnämndens bedömning att E.B:s handläggning av de elva patientfallen visar omfattande och genomgripande brister främst genom att han har behandlat patienterna utanför vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet E.B. har härigenom varit grovt oskicklig vid utövningen av läkaryrket. E.B. har tidigare i flera fall fått kritik från Socialstyrelsen och han har också tilldelats en varning. Att återigen tilldela honom en varning är inte meningsfullt. Ansvarsnämndens beslut att återkalla hans legitimation som läkare skall därför stå fast.

Socialstyrelsen överklagade länsrättens dom och yrkade att kammarrätten skulle fastställa ansvarsnämndens beslut. Till stöd för sin talan anförde Socialstyrelsen bl.a. följande. E.B. har vid utövningen av sitt yrke visat sådana omfattande och genomgripande brister avseende de krav som måste ställas på en legitimerad läkare att han måste bedömas som grovt oskicklig. Han har därigenom visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. En legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården utgör det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens och utgör ett uttryck för att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn samt har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper. Legitimationen utgör en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Genom att dra in en legitimation har samhället möjlighet att på ett märkbart och tydligt sätt reagera när en legitimerad yrkesutövare allvarligt missköter sig (jfr prop. 1993/94:149 s. 94 ff. och 1997/98:109 s. 80 ff.). – I kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ligger att patienterna har rätt att förvänta sig att bli omhändertagna på ett professionellt sätt. Utgångspunkten är att varje legitimerad yrkesutövare skall använda sig av metoder som är värderade med hänsyn till för- och nackdelar samt av metoder som på goda grunder kan antas ha verklig effekt. Patienterna skall alltså kunna lita på att en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården uppfyller de kvalitetskrav som gäller för yrket. – De brister som E.B. gjort sig skyldig till i yrkesutövningen är av sådan art att de undergrävt den tillit som allmänheten bör kunna hysa till en legitimerad yrkesutövare. Det är uppenbart att E.B. har ett arbetssätt som markant avviker från vad som är vedertaget inom den på vetenskap och beprövad erfarenhet grundade medicinen. Han ställer t.ex. systematiskt diagnoserna elallergi och tungmetallförgiftning utan att ha stöd i sjukhistoria eller undersökning. Han ordinerar infusioner med askorbinsyra och EDTA mot förmodad elallergi alternativt tungmetallskada. Dessa behandlingar är inte ofarliga och är inte förenliga med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. E.B. har vidare brustit i sin försiktighet vad gäller förskrivning av narkotiskt läkemedel, uppvisat brister vad gäller journalföring och upprättat intyg utifrån osäkert medicinskt underlag. Det är särskilt allvarligt att E.B. saknar ett differentialdiagnostiskt förhållningssätt, det vill säga att han inte tar anamnes eller utför tillräckliga undersökningar för att utesluta andra diagnoser. Det är också viktigt från patientsäkerhetssynpunkt att intyg håller en hög medicinsk standard. Socialstyrelsen anser att det är av grundläggande vikt att skydda patienter mot yrkesutövare som uppvisar brister av denna art och omfattning. – E.B. har i flera fall fått kritik från Socialstyrelsen och han har också tilldelats en varning. Han har i sin yrkesutövning visat omfattande och genomgripande brister, främst genom att han behandlat sina patienter med metoder som inte uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Han har härigenom varit grovt oskicklig vid utövning av läkaryrket. E.B. har inte gett uttryck för att han har insikt om de brister han uppvisat eller att han har för avsikt att framöver respektera kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. En varning är inte en tillräckligt ingripande åtgärd. Om kammarrätten inte finner tillräckliga skäl för återkallelse finns i vart fall skäl för disciplinpåföljd.

Även E.B. överklagade länsrättens dom och yrkade för egen del att kammarrätten skulle upphäva beslutet att ålägga honom disciplinpåföljd. Han yrkade även ersättning för sina rättegångskostnader. Till stöd för sin talan anförde han, utöver vad han tidigare anfört, bl.a. följande. Målet i länsrätten borde endast gällt frågan om återkallelse av läkarlegitimation. När länsrätten inte delade ansvarsnämndens inställning borde länsrätten ha upphävt nämndens beslut om återkallelse av läkarlegitimation. I stället har länsrätten ålagt honom en varning. Detta trots att ansvarsnämnden inte meddelat någon disciplinpåföljd. – Socialstyrelsen har inte visat att det finns grund för att återkalla hans legitimation. Hans patienter har önskat och förbättrats av hans ordinerade behandling och hans behandling har inte på något sätt utsatt de aktuella patienterna för någon risk. Någon juridisk definition av begreppet "vetenskap och beprövad erfarenhet" finns inte. En indragning av hans läkarlegitimation är inte motiverad eftersom han inte har varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Han har i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet givit samtliga aktuella patienter en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och patienterna har visats omtanke och respekt. Hans behandlingar har inte på något sätt undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. För det fall att hans metoder inte skulle anses utgöra beprövad erfarenhet görs gällande att nya metoder får användas under förutsättning att de används kritiskt, vilket har skett i samtliga nu aktuella fall. Skulle kammarrätten ändå finna att han uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgjort vad som åligger honom som läkare, är felet av sådan art att endast disciplinpåföljd hade kunnat komma ifråga. Merparten av förseelserna har dock ägt rum före juni 2003 och är därmed preskriberade. – Han åberopade ytterligare skriftligt material samt hänvisade till ett beslut av ansvarsnämnden den 4 maj 2007 (HSAN 2006/1517:A4).

Vardera parten bestred bifall till motpartens överklagande.

Kammarrätten höll muntlig förhandling i målet den 20 november 2007. Vid förhandlingen hölls på begäran av E.B. vittnesförhör med specialisten i allmän medicin Karl-Otto Aly, professorn emeritus Fredrik Berglund, neurobiologen och docenten i zoofysiologi Mats Hanson, professorn emeritus Per Arne Öckerman, docenten Mikael Sjöström, specialisten i infektionssjukdomar Anders Lindvall samt patienten Rigmor Granlund-Lind.

Kammarrätten i Stockholm (2007-12-17, Lindgren, Dahlman, referent, Loman) yttrade: Tillämpliga bestämmelser framgår av länsrättens dom. – Reglerna om återkallelse av legitimation i 5 kap. 7 § LYHS har enligt förarbetena till syfte att ge allmänheten ett skydd mot yrkesutövare som inte längre kan utöva yrket på ett godtagbart sätt eller som på annat sätt är olämplig för verksamheten. Reglerna är att se som en skyddsåtgärd. Utgångspunkten för bedömningen bör vara om det aktuella förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Förhållandena i det enskilda fallet är avgörande och det krävs en samlad bedömning av alla de faktorer som inverkar på lämplighetsprövningen (se prop. 1978/79:220 s. 33 och 53). – När det gäller kravet på bevisning i mål om återkallelse av legitimation har Regeringsrätten i flera rättsfall understrukit att det för återkallelse bör krävas att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade gjort sig skyldig till de allvarliga missgrepp, försummelser eller andra handlingar som lagts honom eller henne till last (se bl.a. RÅ 1989 ref. 67, RÅ 1990 ref. 64, RÅ 1990 ref. 108 och RÅ 2000 ref. 10). – Socialstyrelsen har anfört att E.B. i flera fall fått kritik och att han också tilldelats en varning. Kammarrätten noterar därvid att de ärenden som åsyftas har avskrivits utan åtgärd samt att Socialstyrelsen inte kunnat redogöra för vad den tilldelade varningen avsett. – Kammarrätten gör följande bedömning. – Kammarrätten finner i likhet med underinstanserna att E.B. har gjort sig skyldig till förseelser och brister i yrkesutövningen och att dessa varit allvarliga. – Prövningen av huruvida det finns grund för att återkalla E.B:s läkarlegitimation skall ske genom en helhetsbedömning. Lagen ställer upp stränga krav för att återkallelse skall få ske. Med utgångspunkt i de mycket höga beviskrav som gäller vid denna bedömning har Socialstyrelsen – trots att allvarliga brister konstaterats – inte visat tillräckligt underlag för att förutsättningar för återkallelse av E.B:s legitimation är uppfyllda. Överklagandet skall således avslås i denna del. – Vad härefter gäller frågan om det finns grund för att ålägga E.B. disciplinpåföljd gör kammarrätten följande bedömning. – Socialstyrelsen har i sin anmälan till ansvarsnämnden i första hand yrkat att E.B:s legitimation skall återkallas och i andra hand att han skall åläggas disciplinpåföljd. Ramen för prövningen är de yrkanden som finns angivna i anmälan. – Såsom länsrätten funnit kan till följd av bestämmelserna om preskription de behandlingar E.B. meddelat före den 9 juni 2003 inte prövas. Vid genomgång av de förseelser som inträffat efter detta datum finner kammarrätten, i likhet med länsrätten, att vad som kan läggas honom till last efter denna tid utgör skäl för disciplinpåföljd i form av varning. Länsrättens dom att tilldela E.B. en varning skall således stå fast. – E.B:s yrkande om ersättning för rättegångskostnader kan inte lagligen bifallas och skall därför avslås. – Kammarrätten avslår Socialstyrelsens överklagande. Kammarrätten avslår E.B:s överklagande. – Kammarrätten avslår E.B:s yrkande om ersättning för rättegångskostnader.

Socialstyrelsen överklagade kammarrättens dom och yrkade att Regeringsrätten skulle återkalla E.B:s legitimation som läkare. Styrelsen anförde bl.a. följande. E.B. har varit grovt oskicklig i sin verksamhet som läkare genom att i stor omfattning avvika från vetenskap och beprövad erfarenhet vid behandling av allvarliga sjukdomstillstånd. Han har vid ett flertal tillfällen kritiserats av tillsynsmyndigheten med krav på att han ska behandla patienter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den 24 januari 1992 tilldelades han en varning av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Grunden för disciplinpåföljden var att E.B. utfärdat ett vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård på ett otillräckligt underlag. – Kammarrättens skrivning i domskälen att Socialstyrelsen trots konstaterade allvarliga brister inte ”visat tillräckligt underlag” för att en återkallelse ska kunna ske är alltför vag och otydlig. Domskälen måste vara så detaljerade att det är möjligt för tillsynsmyndigheten och andra berörda att få rimlig vägledning när det gäller kraven på bevisning och dess omfattning. – Bestämmelserna om återkallelse av legitimation har tillkommit i syfte att så långt som möjligt skydda patienter från de risker och skador en ovetenskapligt grundad verksamhet kan medföra. En viktig följd av att en läkare avviker från vetenskap och beprövad erfarenhet är att korrekt behandling kan försenas, vilket kan förvärra patientens grundtillstånd. Sådan behandling kan också skapa felaktiga förväntningar hos patienter. Att vissa patienter i ett kortare perspektiv kan uppleva en förbättring förändrar inte den medicinska ”hotbild” som uppstår genom ovetenskaplig behandling, vilket inbegriper en avsaknad av ett differentialdiagnostiskt förhållningssätt till de symptom patienterna uppvisar. – E.B:s behandlingsmetod med EDTA kan ge kalciumbrist och skador på njurarna. Ansvarsnämnden har uttalat att E.B. i ett av patientfallen ordinerat en behandling som inte är riskfri (patientfall 2) och att han i ett annat patientfall, genom att bibringa patienten tron att hon led av elöverkänslighet, bidragit till att hon inte fått adekvat behandling (patientfall 7). Vid prövningen av om E.B:s agerande ska leda till återkallelse av hans legitimation som läkare saknar det betydelse att hans handlande i det konkreta fallet inte medfört någon patientskada. – E.B. har åsidosatt grundläggande krav vid vård av patienter. Av Socialstyrelsens fleråriga erfarenhet av E.B:s agerande, bekräftad genom hans argumentation i kammarrätten, framgår att han även fortsättningsvis kommer att åsidosätta dessa. – Ytterligare en aspekt som har betydelse i målet är att E.B. har egen privat praktik, vilket innebär att han i realiteten är vårdgivare, verksamhetschef samt hälso- och sjukvårdspersonal i en och samma person. Andra möjligheter att hantera en verksamhet av detta slag, t.ex. genom yrkande om föreläggande eller förbud, är begränsade eftersom en läkare i E.B:s situation kan fortsätta med behandlingsmetoderna inom ramen för en annan privat verksamhet. Någon annan form av verkningsfullt ingripande än återkallelse av legitimationen finns sålunda inte i detta fall.

Även E.B. överklagade. Han yrkade att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom att ålägga honom disciplinpåföljd. Han yrkade också ersättning för sina rättegångskostnader. Till stöd för sin talan anförde han bl.a. följande. Den av honom givna behandlingen står i överensstämmelse med metoder som är beprövade och erkända i den internationella medicinska vetenskapen, varför behandlingen är tillåten även i Sverige. Av praxis från EG-domstolen framgår att villkor för att sjukvård ersätts är att behandlingen kan betraktas som sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna. Svenska läkare har rätt och skyldighet att utföra sin undersökning och behandling enligt en behandlingsmetod som är tillräckligt beprövad och erkänd i den internationella medicinska vetenskapen. Det av Socialstyrelsen uppställda kravet att varje i Sverige av läkare företagen behandling ska vara förenlig med svensk vetenskap strider mot EG-rätten och Regeringsrättens praxis (RÅ 2004 ref. 41). – I hans fall rör kritiken i huvudsak patienter som behandlats dels för biverkningar från dentalt amalgam, dels för elöverkänslighet. Patienterna har förbättrats eller blivit friska. Med tanke på den positiva effekten av hans behandlingar och den internationella användningen av EDTA som medel mot metallförgiftningar har han inte gjort något fel. – För att utreda och fastställa vad som är gällande vetenskap och beprövad erfarenhet i fråga om biverkningar av dentalt amalgam tillsattes en statlig utredning, Dentala Material och Hälsa (SOU 2003:53). Det är enligt utredningen allmänt känt att många människor har blivit sjuka av amalgamlagningar i tänderna på grund av att dessa ständigt avger kvicksilver. Utredningen anger som symptom metallsmak i munnen, smärta och värk i ansikte och käkar som ökar respektive minskar i samband med ökad respektive minskad exponering för kvicksilver, t.ex. vid isättning och utborrning av amalgam. Utifrån dessa symptom har han ställt diagnosen misstänkt kronisk kvicksilverförgiftning. För att ställa diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning har han använt sig av symptomen i kombination med att förhöjda halter av kvicksilver kunnat påvisas i ryggmärgsvätska, i enstaka blodkroppar, urin, blod, plasma, saliv eller annan vävnad. Han har inte ställt någon diagnos eller ordinerat någon behandling utan vetenskapligt stöd i SOU 2003:53. Socialstyrelsens vägran att följa vetenskap och beprövad erfarenhet och i stället anse sig ha rätt att följa sin egen icke bindande uppfattning utgör ett brott mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Till stöd härför åberopas skrivelse från Riksdagens utredningstjänst (Dnr 2001:2867). – Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har brustit i sitt ansvar genom att inte självständigt utreda om amalgam ger sjukdom utan bara hänvisat till en gammal fras ”amalgam ger inte generell sjukdom”. För det fall hans metoder inte skulle anses överensstämma med beprövad erfarenhet gäller att nya metoder får användas under förutsättning att de används kritiskt, vilket har skett i samtliga aktuella fall. Behandlingen av patienterna har inte inneburit någon risk för skada. – Skulle Regeringsrätten finna att han uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgjort vad som åligger honom som läkare är felet av sådan art att endast disciplinpåföljd hade kunnat komma ifråga. För det fall han gjort sig skyldig till förseelser som motiverar disciplinpåföljd har merparten av förseelserna ägt rum före den 9 juni 2003 och är därmed preskriberade. Det ska inte vara möjligt för Socialstyrelsen att kringgå preskriptionsreglerna genom att yrka återkallelse av legitimation där disciplinpåföljd inte är möjlig på grund av preskription. Hans behandlingar har inte på något sätt undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare, varför det saknas skäl att återkalla hans legitimation. Socialstyrelsen har inte visat att det föreligger grund för återkallelse av hans legitimation som läkare. Han bestrider Socialstyrelsens påstående att han inte heller fortsättningsvis kommer att rätta sig på grund av en disciplinpåföljd och att återkallelse av hans legitimation därför är den enda utvägen. – Regeringsrätten har i mål om återkallelse av legitimation som sjuksköterska, RÅ 2000 ref. 10, angivit en preskriptionstid om tre år i förhållande till prövningstillfället i Regeringsrätten. Med tillämpning av den preskriptionstiden i fråga om återkallelse av hans legitimation ska inget som inträffat före den 31 december 2005 beaktas, om Regeringsrättens avgörande inte föreligger före den 31 december 2008.

Parterna bestred bifall till varandras överklaganden.

Regeringsrätten (2009-05-14, Billum, Nordborg, Brickman, Jermsten, Stenman) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 1 § LYHS ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Av 4 § följer att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg.

Av 5 kap. 3 § LYHS framgår att disciplinpåföljd får åläggas om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt bl.a. 2 kap. 1 och 4 §§ eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Disciplinpåföljd får enligt 5 kap. 5 § inte åläggas någon om han eller hon inte har underrättats om anmälan inom två år efter förseelsen.

Förutsättningarna för återkallelse av legitimation regleras i 5 kap. 7 § LYHS. Såvitt är av intresse i detta mål gäller att en legitimation ska återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Av förarbetena till denna bestämmelse framgår att grov oskicklighet i yrkesutövningen kan bestå i ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art (prop. 1978/79:220 s. 53).

I sin anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har Socialstyrelsen anfört att E.B:s verksamhetsredovisning för 2002 visar att den vanligast förekommande diagnosen var ”kronisk tungmetallintox” och den näst vanligaste var ”elöverkänslighet”. Av anmälan framgår vidare att Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i beslut den 30 januari 1996, den 24 juni 1997 och den 17 februari 1998 har riktat kritik mot E.B. för behandling och intygsskrivning i flera fall. Det framgår också att Socialstyrelsen i samband med ett tillsynsbesök hos E.B. i december 2003 har inhämtat och granskat journaler som avser 36 av hans patienter. I anmälan redovisas 11 av dessa patientfall. Med utgångspunkt i den redovisningen har styrelsen riktat följande kritik mot E.B:s verksamhet.

1. Patienter har behandlats med EDTA utifrån bristfällig diagnossättning (fyra patienter).

2. Patienter har behandlats med EDTA på icke godkända indikationer (två patienter).

3. Diagnoser har ställts utifrån metoder som inte är vetenskapligt förankrade (nio patienter).

4. Läkemedel, sprutor och kanyler har förskrivits utan den försiktighet som föreskrivs i läkemedelsförordningen (fyra patienter).

5. Dokumentationen av diagnos, status, bedömning och planering är bristfällig och ger inte tillräckligt underlag för adekvata bedömningar av patienternas tillstånd (åtta patienter).

6. Intyg har utfärdats utan noggranna undersökningar och utifrån osäkert medicinskt underlag (fyra patienter).

7. Behandlingsmeddelande i fråga om intravenös infusion har utfärdats på ett sätt som inte är godtagbart (fyra patienter).

Regeringsrätten gör följande bedömning.

Av den utredning som Socialstyrelsen har åberopat i målet framgår att E.B. vid åtskilliga tillfällen och under lång tid har ställt vissa diagnoser – tungmetallförgiftning och elöverkänslighet – utan tillräckligt vetenskapligt stöd och utan att ha beaktat andra tänkbara diagnoser som kunnat förklara patienternas besvär. Han har på grundval av sina diagnoser genomfört behandlingar som inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och som inte heller kunnat motiveras på annan grund. Behandlingarna har inte varit riskfria. Utredningen visar också, i förening med vad E.B. själv anfört i målet, att bristerna i fråga om diagnoser och behandling är systematiska och avsiktliga. Han har inte heller förändrat sin verksamhet i dessa delar trots att Socialstyrelsen vid flera tillfällen riktat kritik mot den. E.B. måste mot den angivna bakgrunden anses ha varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke. Därför – och då vad E.B. har anfört inte föranleder annan bedömning – ska hans legitimation som läkare återkallas.

E.B:s yrkande om ersättning för rättegångskostnader kan lagligen inte bifallas och ska därför avslås.

Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens och länsrättens avgöranden och fastställer Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut att återkalla E.B:s legitimation som läkare.

Regeringsrätten avslår E.B:s yrkande om ersättning för rättegångskostnader.

Föredraget 2009-03-04, föredragande K. Dunnington, målnummer 7855-07